Aanvraag­formulier Stichting Liers Gevoel

Naam organisatie *

Bezoekadres *

Postcode *

Woonplaats *

Correspondentieadres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Faxnummer

E-mailadres *

Website *

Naam contactpersoon *

Functie contactpersoon *

Telefoon overdag *

Mobiele telefoon *

E-mailadres *

Bank/gironummer *

Ten name van *

Plaats *

Rechtsvorm *

Het doel van onze organisatie is *

Eventueel overige informatie over uw organisatie:

Het doel van het project: *

De inhoud van het project *

Vindt de investering plaats bij een bedrijf of winkel in De Lier? *JaNee

Ons plan kost *

Dit is minimaal/maximaal *MinimaalMaximaal

Dit is incl/excl BTW *Inclusief BTWExclusief BTW

Wij kunnen de BTW verrekenenJaNee

Ter dekking van deze kosten hebben wij het volgende bedrag uit eigen middelen en/of zelfwerkzaamheid al beschikbaar *

Uit te houden acties verwachten wij het volgende totaalbedrag te halen (indien van toepassing)

De begroting inkomsten uit het project bedragen (indien van toepassing)

Uit sponsoring verwachten wij een totaalbedrag van (indien van toepassing)

Wij vragen Stichting Liers Gevoel een bedrag van *

bestemd voor *